Le cefalee primarie: profili diagnostici e terapeutici

Tra le condizioni dolorose ricorrenti nella pratica clinica il mal di testa rappresenta indubbiamente una delle più frequenti per le quali il paziente si rivolge alle cure del proprio medico di fiducia.

Un quinto della popolazione del nostro Paese ne è vittima (soprattutto di sesso femminile: rapporto femmina/maschio di 3 a 1) e solo il 4% degli individui adulti riferisce di non aver mai sofferto nella propria vita di questa problematica. L’estrema diffusione di tale disturbo nella popolazione generale indica che, nella maggior parte dei casi, il mal di testa rappresenta una sintomatologia scatenata da molteplici situazioni come lo stress, l’effetto collaterale di un farmaco, le abitudini alimentari, la particolare sensibilità all’alcol, l’obesità.

La grande maggioranza (circa il 90%) dei pazienti con mal di testa non evidenzia una patologia organica responsabile della sintomatologia dolorosa: in questi casi si parla di cefalea primaria, caratterizzata da una prognosi buona quoad vitam ma meno favorevole quoad valetudinem. Infatti la cefalea primaria, se non adeguatamente trattata, viene classicamente definita come “il male che non uccide ma non lascia neppure vivere” chi ne soffre.

Dal canto loro i mal di testa causati da una patologia organica rappresentano la minoranza dei casi (circa il 10%) e rientrano quindi nel novero delle cosiddette cefalee secondarie, cioè dovute a patologie identificabili (come meningiti, processi espansivi endocranici, sinusiti, malocclusioni dentarie, traumi, ipertensione arteriosa) per le quali è necessaria la valutazione da parte di varie figure specialistiche (neurologo, neurochirurgo, otorinolaringoiatra, gnatologo, cardiologo).

Il primo compito del medico che valuta un soggetto con mal di testa è quindi quello di distinguere una cefalea primaria da una secondaria, condizione quest’ultima come detto molto meno frequente ma comunque espressione di una significativa patologia organica sottostante. A tal fine occorrerà eseguire un’anamnesi approfondita con esame obiettivo del paziente, propedeutici alla eventuale esecuzione di indagini diagnostiche mirate (esami di laboratorio, radiografie, risonanza magnetica, fondo dell’occhio, studio del campo visivo, screening cardiologico).

Va d’altronde sottolineato come la raccolta di dati anamnestici rappresenti lo strumento più importante per formulare la diagnosi della varietà clinica di cefalea primaria. Dopo i pionieristici studi della fine degli anni quaranta effettuati nei primi centri universitari dedicati allo studio delle cefalee, come gli Istituti di Clinica e Terapia Medica del Policlinico di Bari e dell’Università di Firenze, si è poi giunti a definire i criteri anamnestici attuali che consentono la classificazione e diagnosi delle molteplici varietà cliniche di cefalea primaria. La più diffusa di queste è indubbiamente la forma con dolore trafittivo-gravativo che caratterizza la cefalea di tipo tensivo, correlata allo stress e denominata “Sindrome di Atlante” dal nome della divinità mitologica greca che doveva sorreggere con la sua testa tutto il peso del mondo. In questo caso il paziente tende infatti ad avvertire su di sé la responsabilità esclusiva di doversi fare carico dei problemi di tutti, a detrimento del proprio benessere e con conseguenziale sviluppo di tale forma di mal di testa.

L’altra varietà molto frequente di cefalea primaria è rappresentata dall’emicrania. Questa si caratterizza per la tendenza alla familiarità poiché il 50% dei pazienti sono parenti di I grado di familiari (per lo più la madre) affetti da emicrania. Studi avanzati di risonanza magnetica hanno dimostrato come i soggetti emicranici siano predisposti ad essere portatori di un maggior numero di geni che controllano la formazione di sostanze pro-infiammatorie attive (come il potente peptide vasodilatatore CGRP: Calcitonin Gene Related Peptide) e che perciò prevalgono sugli altri deputati invece al contrasto dell’infiammazione. Si verifica così la liberazione dalle fibre di un importante nervo cranico, il trigemino, di rilevanti quantità di CGRP che causano l’ipersensibilizzazione delle vie trigeminali e la dilatazione dei vasi meningei responsabili della comparsa del dolore emicranico. Questa condizione pro-infiammatoria di base per di più tende ad esporre i pazienti emicranici ad una particolare sensibilità verso l’assunzione di bevande alcoliche nonché di alimenti contenenti sostanze come la tiramina (formaggi stagionati) e nitriti (insaccati), in grado di agire sui vasi cerebrali facilitando così l’innesco della crisi dolorosa. Dal canto suo anche la coesistenza di una condizione di obesità, che si accompagna ad infiammazione cronica silente, non potrà far altro che incrementare ulteriormente lo stato pro-infiammatorio già presente nel soggetto emicranico con aggravamento della sua condizione dolorosa.

Dal punto di vista clinico l’emicrania si manifesta con crisi dolorose imprevedibili interessanti per lo più una sola metà del cranio (da cui il nome della cefalea) accompagnate da sintomi gastroenterologici (riduzione dell’appetito, nausea, vomito, talvolta diarrea) ed intolleranza alla luce, ai rumori ed agli odori. Talvolta questo mal di testa è preannunciato da una sintomatologia denominata aura che anticipa la comparsa della fase dolorosa. L’aura può manifestarsi sotto forma di sintomi sia visivi (flash luminosi, linee a zig zag tremolanti, stelle di vario colore, macchie scure) che sensitivi (parestesie come punture di spillo, formicolii, fitte dolorose che di solito interessano un solo lato del corpo nonché il bordo periorale).

In presenza di tale sintomatologia occorre eseguire la ricerca di una eventuale pervietà del forame ovale cardiaco talvolta responsabile dei fenomeni ascrivibili all’aura. Per quanto concerne la coesistenza di patologie cardiologiche va inoltre segnalato come il prolasso della valvola mitralica sia obiettivabile in giovani pazienti emicraniche con una prevalenza da due a quattro volte maggiore e che circa il 30% dei pazienti portatori di prolasso valvolare mitralico siano d’altro canto affetti da cefalea emicranica con una prevalenza doppia rispetto alla popolazione di controllo.

Per quanto attiene le cefalee primarie che colpiscono il sesso maschile va, infine, ricordata la pur se rara (1% della popolazione generale) ma molto invalidante varietà denominata “Cluster Headache” (“Cefalea a grappolo”). Questo disturbo è contraddistinto da una salve di crisi dolorose giornaliere unilaterali (per lo più in sede temporo-orbitaria) di forte intensità e perduranti per un periodo di 2-16 settimane (da qui il nome di “grappolo”). Esso ha come fattori di rischio le abitudini voluttuarie (tabagismo, assunzione di alcol) e periodi di intenso stress emotivo.

La terapia farmacologica della cefalea si avvale dell’utilizzo di farmaci sintomatici (che non si possono assumere per periodi prolungati) e di quelli per la profilassi di lunga durata del dolore.

I primi servono ad interrompere rapidamente la crisi cefalalgica e comprendono: paracetamolo, anti-infiammatori, vasocostrittori delle arterie cerebrali (triptani, derivati dell’ergot).

I secondi, che si utilizzano quando gli episodi dolorosi sono particolarmente frequenti ed invalidanti, presentano un’azione antidolorifica lenta e richiedono pertanto alcuni mesi di trattamento per poterne valutare l’efficacia a lungo termine sulla sintomatologia. Essi comprendono: farmaci cardiovascolari (flunarizina, verapamil, betabloccanti), anti-istaminici (ciproeptadina), antidepressivi (amitriptilina, duloxetina), anticonvulsivanti (topiramato, gabapentin), miorilassanti (tizanidina), nuovi farmaci biologici come gli anticorpi monoclonali in grado di bloccare l’azione algogena del summenzionato CGRP.

Di particolare importanza per il paziente cefalalgico sarà anche il promuovere stili di vita atti a favorire la sua resilienza come il porre attenzione all’assunzione degli alimenti che possono talvolta favorire gli attacchi, astenersi da abitudini voluttuarie (fumo, alcol), migliorare la qualità del sonno, effettuare attività fisica idonea ed in caso di obesità seguire anche una dieta personalizzata per contrastare la infiammazione cronica che come si è detto caratterizza tale condizione.

Si può affermare in conclusione come la gestione clinica di un soggetto con cefalea rappresenti un percorso assistenziale che dovrà essere improntato da un lato ad una profonda empatia con il paziente affetto da questa condizione dolorosa e dall’altro alla condivisione del programma terapeutico con le varie figure cliniche specialistiche necessarie ai fini della presa in carico olistica del paziente stesso.

Dr. Giancleto Campanale

Medico Chirurgo

Specialista in Medicina Interna

Terapeutica Srl

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